Author: yobou6
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様式第12号の9（第23条関係）
催　物　開　催　届　出　書

年　　月　　日　

　　那須地区消防本部消防長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

防火対象物 | 所在地 |
| 名称 | | 本来の用途 |
使用箇所 | 位　　　　　　　置 | 面　　　　　　　積 | 客　席　の　構　造
| | ㎡ |

消防用設備等又は特殊
消防用設備等の概要

使用目的 |
使用期間 | | 開催時間 |
収容人員 | 名 | 避難誘導及び消火活動に従事できる人員 | 名

防火管理者
氏名

その他
必要な事項

※　受　　　付　　　欄 | ※　経　　　過　　　欄
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　使用する防火対象物の略図を添付すること。
　　　4　※印の欄は、記入しないこと。